租賃補助試算

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📖 使用教學

申請資料

🧾 購買明細
※ 各項目必須分開計算
（例：照顧床、照顧床附加A、照顧床附加B）
勿使用三者相加金額，避免造成金額誤差

所有金額小數點後均採無條件捨去計算。

※ 一般租賃項目租賃天數以30天為上限，超過30天以30天計算，不足30天依實際租賃天數按比例計算；爬梯機（單次）則依實際使用趟數計算。

試算工具版本： 2026/08/27（測試版 Ver.22）
※ 本試算工具由本單位自行製作， 非中央機關提供之系統，
僅供租賃補助初步試算及參考使用。

長照輔具服務給付證明
  本人 確已收到 販售（或修繕）之輔助器具，明細如下表，本人同意經廠商申報下列輔具給付額度後，自本人長照輔具服務額度中扣除，所請代辦之憑證若經縣市政府查核有不符規定情事，願自行負擔購買費用，且如涉及詐欺或其他不法行為請領給付費用，願負一切法律責任，絕無異議。
購買明細： 單位：元
編號 輔具/修繕
項目名稱 		產品廠牌/型號/序號 購買
金額 		申請給付
金額 		民眾部分
負擔金額 		超額
自費
註1：購買金額應等於申請給付金額、民眾部分負擔金額及超額自費之總和
註2：超額自費等於購買金額超過核定給付金額之費用
註3：剩餘額度低於給付上限時，核定給付金額即為剩餘額度
此　致
高雄市政府衛生局
申請人簽名或蓋章： 身分證字號：
聯　絡　電　話：
受託人簽名或蓋章： 身分證字號：
受託人與申請人之關係：
中華民國 年 月 日